关于丙型肝炎病毒感染，你知道多少？

前 言

丙型肝炎病毒(HCV)于1989年被正式命名，之前曾称为肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒，1991年被归为黄病毒科。丙型肝炎是由HCV感染引起的一种肝脏炎症，其严重程度从轻微病症到终身严重疾病，包括肝硬化和肝癌。

HCV病毒学特点

◆HCV的病毒形态和基因组结构

HCV属于黄病毒科的丙型肝炎病毒属。HCV是有包膜的单股正链RNA病毒，病毒体为球状颗粒，直径约为40-60nm，去除包膜后暴露其中的核衣壳，直径约为33nm。

HCV基因组长度约为9.6kb，编码单一的开放读码框(ORF)。HCV的ORF两侧分别为5'非编码区和3'非编码区，HCV前体蛋白翻译起始于5'非编码区的内部核糖体位点(IRES)。翻译启动后首先产生一个约3000个氨基酸的HCV前体蛋白。前体蛋白可被宿主蛋白酶加工成为组成病毒颗粒的三个结构蛋白Core、E1和E2，同时被HCV自身编码的蛋白酶和宿主蛋白酶共同加工，成为7个非结构蛋白：P7、NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A和NS5B。

HCV基因组结构

C：核衣壳；E1/E2：包膜糖蛋白；P7：离子通道；NS2：自身蛋白酶；NS3：丝氨酸蛋白酶(N端1/3)、解旋酶(C端2/3)；NS4A：丝氨酸蛋白酶辅助因子；NS4B：膜整合蛋白；NS5A：调节病毒复制和组装的因子；NS5B：RNA依赖的RNA聚合酶

◆HCV的复制周期

HCV感染宿主肝细胞后经过病毒颗粒入胞、基因组翻译、RNA 复制以及成熟病毒颗粒的组装和释放完成整个复制周期，具体为：HCV附着于肝细胞表面并与相关受体结合，通过内吞作用进入细胞并被转运到胞内体；胞内体的低PH环境促使HCV包膜与胞内体膜融合，触发了HCV RNA的脱壳和释放；HCV RNA释放后由基因组中的IRES开始翻译生成前体蛋白，前体蛋白经蛋白酶切割为成熟的结构蛋白和非结构蛋白并与内质网膜紧密结合，其中NS3/4A、NS4B、NS5A和NS5B与病毒RNA及宿主细胞中参与复制的蛋白组装成复制复合体，在NS5B聚合酶的催化下，以HCV正链RNA为模板启动负链RNA的合成，再以负链RNA为模板合成大量的正链RNA；正链RNA和核心蛋白相接触并被包裹为核心颗粒，从内质网以出芽方式形成病毒颗粒，病毒颗粒经高尔基体由分泌途径出胞。HCV复制效率很高，每日复制的病毒颗粒可高达1012个拷贝。

HCV复制周期示意图

◆HCV的分型

依据HCV基因组序列的同源性和进化距离大小，HCV分为基因型和亚型，按照国际惯例以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写英文字母表示基因亚型，如1a、2b、3c等。HCV主要分为6个基因型，HCV基因型和亚型存在明显的地域分布差异。基因1-3型最普遍，呈全球性分布，其中1a和1b占所有HCV感染的60%以上。1型和2型主要流行于欧洲、美洲和亚洲；3型主要流行于南亚地区；4型主要流行于中非和中东地区；5型主要流行于南非；6型主要流行于东南亚地区。我国流行的HCV以1b和2a基因型较为常见，其中以1b型为主，约占60%以上；其次为2型、3型和6型，４型和５型非常少见

HCV传播途径和致病机制

◆HCV的传播途径

HCV的传播途径主要有三种，即血液传播，性接触传播和母婴垂直传播，血液传播是最主要的传播途径。我国自1993年对献血员筛查HCV抗体，2015年开始对HCV抗体阴性的献血员实行HCV RNA筛查，目前通过输血或血液制品传播的现象较为少见。近年来我国HCV最主要的传播方式包括使用被HCV污染的医疗器械进行侵袭性操作以及共享注射器具方式注射毒品等。HCV不会通过母乳、食品或水源传播，也不会通过与感染者拥抱、握手、共用餐具等方式传播。

◆HCV的致病机制

研究认为HCV感染的致病机制主要分为两个方面：

一是细胞免疫介导的肝脏免疫损伤，即HCV感染肝细胞后诱发人体免疫反应，淋巴细胞、自然杀伤细胞等免疫细胞攻击肝细胞造成肝脏病理损害。

二是HCV感染的直接致病作用，HCV在肝细胞内复制干扰了肝细胞蛋白合成，引起肝细胞结构和功能改变，造成肝细胞变性和坏死，直接损害肝脏。

HCV感染分期和临床分型

HCV可引起急性或慢性感染。急性HCV感染者通常没有症状或症状轻微，约有30%(15–45%)的感染者不经任何治疗即可在感染6个月之内(其中多数在出现症状后的3个月内)自行清除病毒，这一比例因地区和人群而异。其余70%(55%–85%)的急性HCV感染者会进展到慢性HCV感染，即感染持续6个月以上。如果不经有效治疗，部分慢性丙型肝炎患者可进展为肝硬化和肝细胞肝癌。

◆急性丙型肝炎

约80%的急性HCV感染者在临床上通常表现为症状轻微或没有症状的亚临床感染。约20%-25%的患者表现为急性肝炎，通常为无黄疸型(约占75%)，仅有不到1%的患者可发生急性肝衰竭。部分急性HCV感染者可能出现乏力、食欲减退、恶心、腹胀和右季肋部不适或疼痛、尿色深、粪便苍白、关节疼痛，少数可伴有低热和黄疸等症状。

◆慢性丙型肝炎

慢性丙型肝炎患者大多数无症状或仅有轻微症状，最常见的表现是乏力。部分患者有肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、以及轻度肝脾肿大。大多数慢性丙型肝炎患者的血清转氨酶(ALT)水平轻度升高，大约1/3的患者ALT水平正常。

◆丙型肝炎肝硬化

慢性丙型肝炎患者中约5-15%可在20年内进展为肝硬化。代偿期肝硬化的定义是有肝硬化的病理或影像、内镜、生化及临床证据，但没有发生腹水、食管胃静脉曲张破裂出血或肝性脑病等严重并发症者。丙型肝炎肝硬化患者大多数无明显症状，或仅有乏力、腹胀、食欲降低等非特异症状；部分患者可见肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张。实验室检查可见不同程度血清氨基转移酶升高、胆红素升高、白蛋白降低和血小板减少。内镜检查可见食管胃静脉曲张。影像学检查可见肝脏缩小、表面不光滑、裂隙增宽，肝实质呈颗粒样或结节样，门静脉增宽、脾脏增大、门体侧枝循环形成；肝脏弹性测定显示硬度增加。代偿期肝硬化每年有3-4%进展为失代偿期肝硬化，其定义是肝硬化患者发生腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、肝性脑病等严重并发症。

◆HCV相关肝细胞肝癌

绝大多数丙型肝炎所致的肝细胞肝癌(HCC)发生在肝硬化基础之上。在丙型肝炎肝硬化患者中，每年约有2%-4%可进展为HCC。其诊断主要靠影像学检查，甲胎蛋白及其他肿瘤标志物可作为辅助指标。

参考来源：《丙型肝炎病毒实验室检测技术规范（2023年修订版）》